![]()
Что нового в профилактике и лечении COVID-19? Что происходит с иммунной системой при этой болезни, как лечат коронавирусную инфекцию и воспаление вызванное цитокиновым штормом? Об этом и многом другом — разговор академика Вячеслава Локшина с профессором медицины. Алмазом Шарманом. Полное видео можно посмотреть здесь:
Профессор Локшин: Алмаз Торегельдиевич, за время карантина вы встречались со специалистами из Новой Зеландии, Австралии, Японии, Великобритании, США, Германии. Это бесценный опыт. Многие из этих специалистов выступили со своими докладами на международной конференции в честь 90-летия известного казахстанского академика Торегельды Шарманова и 90-летнего юбилея КазНМУ. Поэтому такой вопрос: что нового нам стало известно по профилактике, диагностике, лечению коронавирусной инфекции?
Профессор Шарман: Касательно того, что мы узнали, я бы хотел разделить на 2 вещи. 10 месяцев назад, 7 февраля, когда еще немногие знали о пандемии, я опубликовал статью и выступил на телевидении о том, что в мире назревает пандемия, связанная в то время с еще непонятным вирусом, предупредить которую можно будет, придерживаясь таких простых вещей, как носить маски, социально дистанцироваться, избегать людных мест и при чихании прикрывать рот. Эти все меры именуются мерами общественного здравоохранения. Есть еще технологические меры – разработка лекарств и вакцин. Общественные меры остаются прежними, но сильно изменилось то, как мы понимаем эту инфекцию.
Сейчас мы стали понимать, что коронавирус это не просто респираторная инфекция. Мы знаем, что Covid-19 поражает не просто респираторную систему, вызывая ее воспаление, но здесь речь идёт о запуске этим вирусом цепной реакции, когда наша же иммунная система начинает разрушать собственный организм («цитокиновый шторм»).
Профессор Локшин: т.е. организм пытается защитить себя, и в то же время он себя убивает.
Профессор Шарман: Это не новый феномен. Такое происходит при некоторых ревматических заболеваниях – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, когда иммунная система, которая должна нас защищать, вдруг она начинает использовать ресурсы организма против него. Это похоже на автомобиль, у которого отказали тормоза. Это явление еще мало изучено, именно поэтому изначально было трудно разобраться в этих процессах. От этого зависит тактика лечения.
На ранних стадиях заболевания (первые сутки после проявления симптомов) необходимо бороться с самим вирусом – снизить вирусную нагрузку. Второе, что важно понять, – как остановить цепную реакцию цитокинового шторма, т.е. притормозить ответную реакцию организма на внедрение чужеродного для организма вируса (остановить воспаление)? Ученые только-только начинают это понимать.
Цитокины – это молекулы, которые вырабатываются иммунной системой для защиты, чтобы она координировала ответ организма на внедрение бактерий или вируса. Если представить, что цитокины — это оркестр, то его инструменты расстроены, поэтому он издает непонятные звуки. Возникает воспаление, нарушается проницаемость сосудов, сгущение крови – не просто сгустки крови, они содержат нейтрофилы, – клетки крови, которые вызывают воспаление, это воспалённый тромб.
Где-то в мае-июне специалисты поняли, как можно бороться с этим, что нужны противовоспалительные лекарства и одно из них – это дексаметазон. Ученые в Оксфорде провели исследование и выявили, что этот препарат на 30% снижает смертность от последствий, вызванных коронавирусом. Он подавляет тот самый «шторм».
Профессор Локшин: Но на ранних этапах, когда «шторма» нет, если мы назначим дексаметазон, мы ведь можем усилить вирус?
Профессор Шарман: Совершенно верно. Здесь очень тонкая грань. Дексаметазон нельзя рано давать, в то же время долго не назначать его тоже нельзя. Это уже искусство врачевания — индивидуально под каждого пациента врач должен четко определить, когда именно назначить этот препарат, определить как дозу, так и продолжительность лечения препаратом.
Профессор Локшин: Есть ведь определенные показатели – есть белок, интерлейкин 6, который может показать насколько сильный «шторм».
Профессор Шарман: интерлейкин 6 это как раз один из цитокинов, который вызывает эти явления. Интерлейкин 1 вызывает повышение температуры, с этим тоже можно бороться, есть соответствующие лекарства, подавляющие этот интерлейкин.
Главный посыл для врача – не навредить. Ведь препарат рано нельзя назначать, но и поздно назначать тоже нельзя. Нужны клиническое мышление и индивидуальный подход к каждому пациенту. Поэтому перед медицинской общественностью сейчас стоит большой вызов, потому что мы наблюдаем такой неизученный феномен, как постковидный синдром, который может длиться несколько месяцев: головные боли, диабет, кишечные расстройства.
Профессор Локшин: да, у совершенно здоровых людей обнаруживается диабет.
Профессор Шарман: Это происходит, потому что вирус поражает те органы, в которых много маленьких сосудов – капилляров. Это легкие, клубочки почек, поджелудочная железа. COVID-19 — это мультисистемное заболевание. У кого-то поражаются органы желудочно-кишечного тракта. С этим сложно сейчас разобраться.
Ведь иммунитет представлен двумя частями – натуральный иммунитет, он определяется иммунными клетками и веществом, которое называется интерферон. Оказалось, что коронавирус целенаправленно почему-то подавляет выработку интерферона. Сейчас детально изучается этот механизм – почему некоторые чувствительны к этому, а другие – нет. Кстати, у летучих мышей много интерферона, потому они и устойчивы к коронавирусу. Они и переносчики этого вируса – как бы резервуар. Поэтому сейчас некоторые ученые изучают механизмы продукции интерферона у летучих мышей.
Профессор Локшин: И возможно даже создать лекарство?
Профессор Шарман: Совершенно верно. Мы помним интерферон, мы закапывали его в нос. Но сейчас изучаются механизмы, усиливающие выработку интерферона организмом. Коронавирус целенаправленно подавляет интерферон, но почему-то не трогает цитокиновый компонент. Он подавляет естественную защиту, но расшатывает цитокиновый шторм, который начинает бить по собственному организму.
По сути, сейчас мы все знаем, как себя вести с точки зрения защиты от инфекции, но многие не соблюдают этих мер. Наблюдается то, что называют ковидной усталостью, люди перестали носить маску, продолжают собираться, что особенно опасно в закрытых помещениях.
Профессор Локшин: и это при том, что многие потеряли близких. И вот люди опять сидят в ресторанах. То же самое мы наблюдает в Европе. А ведь, по сути, потом обвиняют-то все здравоохранение.
Профессор Шарман: я еще в августе говорил о второй волне. Наступают холода, люди будут сидеть в помещении, как правило они не проветриваются, а это идеальная среда для циркуляции вируса и заражения.
Поэтому и был прогноз, что с начала ноября пойдет рост, что мы сейчас наблюдаем в Чехии, в Бельгии. При этом система здравоохранения там стала заранее готовить койки.
Сейчас мы немного лучше знаем, как бороться с коронавирусной инфекцией, мы лучше знаем, какие принимать лекарства.
Профессор Локшин: раньше люди скупали антибиотики, и мои коллеги-врачи говорили о тяжёлых гепатитах после такого лечения. И сегодня антибиотики на самом заднем плане лечения, верно?
Профессор Шарман: антибиотики назначать бессмысленно, потому что это вирусное заболевание. Никто не знает почему азитромицин был эффективным. Это ведь не бактериальная инфекция.
Когда мы в июне обращались к нашим коллегам из нью-йоркской клиники Mount Sinai относительно протоколов лечения, они нам ответили, что такие же вопросы они задавали итальянским врачам. Настоящий прорыв произошел после понимания механизмов использования дексаметазона и антикоагулянтов, это был огромный скачок.
Профессор Локшин: очень большое влияние также оказало и российское телевидение. Малышева проводила эфир с кардиологом для зрителей из Казахстана. И недавно зайдя к ней на страничку в Инстаграм я прочел ее совет не обращаться в клиники, так как они перегружены, и что не стоит пить антикоагулянты. Я думаю, что многое зависит от понимания. Например, стоит ли принимать антикоагулянты дома, ведь есть и побочные эффекты – инфаркт, инсульт, например.
Профессор Шарман: надо понимать, что антикоагулянты — это препараты, направленные на то, чтобы снизить сгущение крови, её вязкость, но необходимо это делать строго по показаниям. А предсказать осложнения нелегко, ведь может начаться внутреннее кровотечение.
Нужно помнить, что любое лекарство это яд. Тот же дексаметазон назначается вынужденно. Если еще в мае-июне я беспокоился как лечить родных, если в этом появится необходимость, то сейчас у меня есть понимание. Важно осознавать, что до января этого года этой болезни просто не существовало. SARS и MERS и 2012 года протекали совершенно по-другому.
Профессор Локшин: Несколько дней назад я разговаривал с профессором Радзинским и он мне сказал, что пневмония при SARS и MERS убивала беременных, смертность была до 40%, а этот вирус гораздо более щадящий. И еще недавно в Lancet я прочел статью о том, что есть непрямое воздействие Covid-19 на смертность, — когда клиники перепрофилировали на борьбу с коронавирусом и многие пациенты не могли получить лечение по основному заболеванию. Ведь это тоже важный вопрос к организаторам здравоохранения, потому как многим нужно проводить срочные операции.
Профессор Шарман: В этом и была большая растерянность, и об этом как раз говорили на конференции «Роль ПМСП в борьбе с COVID-19». Многие поликлиники и больницы не работали и людям некуда было обращаться. Сейчас уже есть понимание, что все должно происходить на первичном этапе, и врачи в поликлиниках готовы принимать пациентов и проводить лечение.
Что касается SARS и MERS, то при них была высокая смертность. В то время я был в Южной Корее, и там смертность доходила до 35%. Люди там, видя, как много умирают от этого вируса, надевали маски, а те, кому было очень плохо, — не могли инфекцию далее распространять. Поэтому там они смогли быстро ее победить. Сейчас же вирус более коварный, ведь люди могут распространять инфекцию бессимптомно.
Профессор Локшин: А вы слышали, что 590 школьников с начала учебного года заболели. Вчера эта информация появилась в Tengrinews. И вам тоже задавали вопрос – стоит ли открывать школы.
Профессор Шарман: здесь есть 2 обстоятельства. Первое – дети до 12 лет гораздо реже заражается, чем взрослые. Это происходит по разным причинам. Например, профессор. Стэнфордского университета Лоуренс Штейнман говорит, что причина в том, что дети часто заражаются другой коронавирусной инфекцией, поэтому у них возникает перекрёстный иммунитет. И даже если они заражаются, то у них это протекает гораздо легче, чем у взрослых, и смертность будет очень низкая.
Поэтому здесь нужно взвешенное решение, ведь есть и психологические факторы дистанционного обучения. Например, домашнее насилие, отсутствие социализации со сверстниками. Многие страны особо не закрывали школы, например Япония, Швеция. Пока этот вопрос еще детально изучается и нет единой точки зрения.
Профессор Локшин: Сегодня многих приглашают к вакцинации от вируса гриппа и более старших людей – от пневмококковой инфекции. Полезные ли это прививки?
Профессор Шарман: Это важно для самого человека, потому что если он заболеет коронавирусной инфекцией, может произойти наслоение и утяжеление состояния. Также это важно с точки зрения общественного здравоохранения. Потому что если человек проявляет симптомы, то сложно разобраться — это грипп это коронавирус.
В Южной части земного шара они уже пережили тот этап, в который мы вступаем. Австралия, Новая Зеландия – там было очень мало гриппа. Потому что меры профилактики одинаковы как для гриппа, так и для коронавируса.
Профессор Локшин: А в Новой Зеландии им удалось победить коронавирус?
Профессор Шарман: Изначально там они поставили задачу – не просто бороться с вирусом, а уничтожить его. У них остров. Но то же самое произошло и с Монголией, Вьетнамом, Тайванем. Здесь много факторов. Надо сказать, что грипп он гуляет по планете. И когда страны закрылись на локдаун, гриппу некуда было выйти. Поэтому карантин снизил как грипп, так и коронавирус. Я лично сам провакцинировался от гриппа.
Профессор Локшин: как вы смотрите на перспективу создания вакцин? Можно ли в такой короткий срок создать вакцину?
Профессор Шарман: технологически можно. Но вопрос – насколько эта вакцина безопасна. Для этого нужны клинические испытания. Мы говорим обычно о трех фазах клинических испытаний. И когда были побочные эффекты, то компании Johnson & Johnson и AstraZeneca остановили клинические испытания. И это вызывает доверие. Значит, к этому относятся серьёзно.
Сейчас 200 лабораторий в мире, в том числе и в Казахстане, занимаются разработкой вакцины. Но некоторые страны уже на этом этапе купили вакцины у некоторых лабораторий. Логистика тоже важный вопрос. Если разработать можно быстро, то вопрос встает об их доставке. Поэтому вся эта история, как и вопрос формирования коллективного иммунитет, не закончится до конца следующего года.
Профессор Локшин: Поэтому выбор сейчас один – гигиена, социальное дистанцирование, так называемый мягкий карантин, перенос мероприятий.
Профессор Шарман: как раз в июле мы это и наблюдали – после прекращения карантина многие помчались на массовые мероприятия, что и привело к росту заболеваемости. Очень не хочется, чтобы это повторилось.
Мой знакомый известный ведущий на CNN Sanjay Gupta как-то задал вопрос: а как бы общество вело себя, если бы коронавирус поражал не пожилых и слабых, а детей и молодых, стали бы мы носить маски. Поэтому в тех странах, где существует культура уважения пожилых, там нет серьезных проблем: там как носили маски, так и носят. Совершенно другая ситуация наблюдается в Европе и Соединенных Штатах.
Порой, когда я встречаю знакомых и надеваю при них маску, многие задают мне вопрос: не доверяю ли я им и считаю ли я, что они болеют. Я же хочу перефразировать вопрос: а что, если больным являюсь я и надеваю маску, чтобы защитить тебя. Я веду себя так, будто у меня коронавирус, и чтобы защитить вас.
У любой катастрофы есть начало и конец. Многого мы не знали, ведь с подобным мы не сталкивались.
У меня встречный вопрос. Если установить огромный билборд в центре Алматы и написать на нем обращение касательно коронавируса, что бы вы написали на нем? Кстати, я задаю этот вопрос своим многим знакомым.
Профессор Локшин: я бы написал, что у нас есть будущее.
Профессор Шарман: Конечно. Человечество переживало нечто подобное еще в 1918 году. Тогда еще была война. Была первая волна, вторая волна гриппа была сильнее, а потом все исчезло и наступил расцвет науки. Как и после чумы. Поэтому нужно понимать, что это все закончится и после этого нас ожидают новые времена. И сейчас многие уже поняли, что нужны врачи, биомедицина и наука.
Другие полезные статьи о здоровье и предупреждении болезней читайте на сайте www.zdrav.kz.
Также посетите youtube-канал «АЛМАЗные советы» чтобы посмотреть многочисленные видео материалы о здоровье.
Запись COVID-19: что нового в профилактике и лечении? Беседа академика Вячеслава Локшина с профессором Алмазом Шарманом впервые опубликована на Новости КазНМУ.
